La greffe de cornée (kératoplastie) est indiquée quand une pathologie cornéenne est responsable d’une baisse d’acuité visuelle par trouble de la transparence. Les deux principales causes de greffe de cornée en France sont le kératocône et la cornéa gutatta.
Les greffons cornéens proviennent de cornées humaines prélevées sur des personnes décédées. La gestion et la distribution des greffons sont assurées par des banques de cornées réparties sur le territoire.
Après prélèvement les cornées sont conservées durant une période de quarantaine. Les contrôles biologiques effectués pendant cette phase permettent de s’assurer de l’absence de contamination bactériologique ou mycologique, du statut virologique du donneur, et de la qualité du greffon lui-même (transparence, endothélium). Ce mode de distribution permet de garantir un approvisionnement régulier de greffons de qualité et la programmation de chirurgie réglée.
Différentes types de Greffes de cornée
• Greffe pré-descématique : Kératoplastie lamellaire antérieure profonde « KLAP » destinée au kératocône (et autres atteintes stromales pures).
• Greffe endothéliale "3"DMEK": atteintes endothéliales pures.
• Greffe transfixiante "KP" ou atteintes stromales et endothéliales associées.
La Greffe pré-descématique :
Dans le kératocône, la couche postérieure de la cornée (endothélium) est saine, sauf en cas de rupture spontanée, ce qui n’arrive que dans les stades les plus évolués (kératocône aigü ou hydrops). Or l’endothélium est la couche qui est à l’origine de la plupart des cas de rejet. Il est donc tout à fait légitime de tenter de préserver cette couche très fine (seulement 50 microns d’épaisseur), durant la chirurgie. Ainsi, en primo-intention, on essaie toujours de réaliser une KLAP.
Dans cette technique, réalisée sous anesthésie générale (la durée est de 1 heure environ), la cornée du receveur est trépanée sur un diamètre proche de 8 mm, mais sur une profondeur incomplète. Le stroma est séparé de l’endothélium grâce à l’injection, sous pression, d’une bulle d’air. Le stroma est ensuite prudemment retiré tout en laissant en place la fine couche endothéliale. Ensuite, le greffon dont l’endothélium a été retiré. Les sutures sont laissées en place au moins 6 mois, puis retirées en consultation.
Même dans les mains les plus expertes, il n’est pas possible de garantir dans tous les cas la préservation l’endothélium dans tous les cas (seulement dans 75 % des cas environ).
Une conversion préopératoire en greffe transfixiante est alors effectuée, ce qui ne diminue en rien la qualité de la récupération visuelle.
Quand l’endothélium est la seule couche pathologique, il est possible de ne remplacer que cette seule couche. On parle de greffe endothéliale.
Ce type de greffe doit être proposée en première intention. En effet, les greffes endothéliales présentent de nombreux avantages, comparativement aux greffes transfixiantes.
L’intégrité du globe oculaire est préservée, et l’intervention se déroule par une petite incision de 4 mm. La récupération visuelle est donc plus rapide, de l’ordre de quelques semaines au lieu de plusieurs mois, en cas de greffe transfixiante. L’innervation cornéenne est préservée, évitant ainsi un long et souvent irréversible syndrome sec.
La durée de cette intervention est d’environ une heure. Un positionnement sur le dos pendant les premières heures est important pour un bon succès de l’intervention, le greffon est maintenu en place par l’injection d’une bulle d’air.
En cas d’atteintes irréversibles du stroma et de l’endothélium (ou en cas d’échec d’une greffe prédescemétique ou endothéliale), la réalisation d’une greffe transfixiante s’impose. C’est la technique de greffe de cornée la plus ancienne.
La cornée est trépanée sur un diamètre d’environ 8 mm, et sur toute son épaisseur. Elle est remplacée par un greffon de même diamètre, ou légèrement supérieur. Le greffon est suturé soit par un surjet, soit par des points séparés, soit par une association des deux techniques. Les sutures seront laissées en place pendant une durée minimale d’une année, puis retirées en consultation.
La récupération visuelle dépend étroitement de la technique utilisée. En cas de greffe endothéliale, une vision utile est récupérée au bout de quelques jours et elle sera maximale au bout de trois mois.
En cas de greffe transfixiante ou antérieure profonde, la récupération visuelle sera progressive sur plusieurs mois. La correction optique dépendra dans cette situation de la gestion des sutures mises en place.
Parfois une correction optique importante est nécessaire à cause d’un astigmatisme chirurgicalement induit. Dans ce cas une lentille rigide peut de nouveau être nécessaire, ainsi qu’un geste chirurgical complémentaire par laser réfractif.
Rejets & Autres complications
C’est la complication spécifique de la greffe de cornée. Le risque maximal de rejet est au cours de la première année. Les symptômes ressentis peuvent être douleurs oculaires, rougeurs, larmoiement ou photophobie. Une consultation en urgence est indispensable dans ce cas. Il peut cependant n’y avoir au départ aucun symptôme, d’où l’importance d’un suivi régulier et mensuel par un ophtalmologiste. En effet, la rapidité de la mise en route du traitement conditionne les séquelles de l’épisode de rejet. Le traitement est basé sur une corticothérapie locale intensive à laquelle est parfois associée une corticothérapie par voie générale.
Les séquelles sont variables en fonction de l’importance et de la fulgurance de l’atteinte. Elles peuvent être de quasi-insignifiantes, jusqu’à la perte du greffon. Dans ce cas, le greffon demeure définitivement blanchâtre, et doit être remplacé en respectant une période d’au moins un an par rapport à l’épisode de rejet.
La prévention est donc indispensable par une surveillance régulière.
Les Autres complicationsDe nombreuses complications peuvent émailler les suites d’une greffe de cornée. Seules les plus graves ou fréquentes sont ici mentionnées.
Les deux complications les plus graves sont l’infection (endophtalmie) et l’hémorragie expulsive. Elles peuvent aboutir à la perte du globe oculaire mais demeurent exceptionnelles.Plus fréquemment, les suites opératoires sont émaillées d’épisodes d’hypertonie oculaire, effet secondaire des collyres à base de cortisone. Asymptomatique le plus souvent, cette situation nécessite une prise en charge rapide et adaptée.
La sécheresse oculaire, avec comme conséquence une altération de la surface cornéenne (kératite) est quasi-systématique après trépanation. Elle entraîne une sensation de grains de sable et limite parfois la vision.
Les sutures peuvent se détendre ou se casser. Elles doivent dans ce cas être retirées dans les meilleurs délais pour ne pas entraîner d’infection (abcès) ou de rejet.
Le Traitement Post-opératoire
Le traitement postopératoire est capital pour obtenir le succès d’une greffe de cornée.
Il ne comprend que des traitements locaux par collyres et/ou pommade. Il est basé sur un collyre antibiotique les premières semaines, et surtout un collyre corticoïde, principale arme préventive contre le rejet pendant un période d’une année au moins. La fréquence d’instillation sera décroissante au cours du temps. Un traitement lubrifiant est également utile, et sera adapté à l’état de la surface oculaire de chaque patient (collyre, gel, pommade).